19. Здравно осигуряване – правна уредба, Национален Рамков Договор, договори на изпълнители със здравна каса, права и задължения на здравноосигурените лица, отговорност на изпълнителите.

Законите, които третират проблема, са ЗЗО, ЗЗ, ТЗ, Кодекса на застраховането
Принципи на здравното осигуряване. Система у нас. – действие по набиране на здравноосигурителни вноски, управлението на тези средства и тяхното и тяхното разходване за заплащане на здравни дейности или покупка на лекарства и медиценски медикаменти. Законът разделя здравнота осигуряване на задължително и доброволно.
Задължително – създадена е Национална здваноосигурителна каса – НЗОК, която законът нариче осигуретлна. Тя има характер на публична институция и основната й задача е да заплаща отчетените от изпълнителита на медиценска помощ дейности или пък отчетените от аптеките взити лекарства, предписани по строго опр ред и начин. По принцип ЗЗО опр начина на събиране на тези внтоски и начина на разходване на тези средства и по този начин въвежда понятието задължително здравноосигурено лице, което е носител на права и зад, специфични за ЗО.
Чл 33 ЗЗО опр статута на здравноосигуреното лице, а именно – това качество се придобива, притежава или загубва в зависимост от друго първично правно качество, като напр: гражданство, пребиваване в РБ, раждане и т н. Всяко лице в момента на раждането си на територията на РБ придобива българско гражданство – качеството на здравноосигурено лице. Още с раждането си субектът получава мед помощ и лекарства, които се осигуряват от Здравната каса. И обратноу субектът е носител на задължения, лично или чрез неговите представители, тези правила в закона се дорезвиват от Националния рамков договор. Той се сключва ежегодно и опр конкретните цели и видовете мед помощ, които се покриват финансово от Здравната каса.
Механизъм на заплащане на мед помощ: Принципът е – Нац здр каса сключва договори с изпълнители на мед помощ – лечебните заведения, които представят описание на обема на лечебнте дейности, които лечебното заведение приема да изпълнява и какво НЗОК дължи на лечебното заведение срещу отчетената дейност. Здравноосигураното лица има право свободно да посети това лечебно заведение, и да получи тази помощ, от която се нуждае. Тове лице не заплаща нищо на лачабното заведение, а за тази услуга – преглад, операция ,рентген, скенер, лечебното заведение ежемесечно представя отчети в НЗОК и съответна касата му заплаща дължимата сума, уговорена по цените в държавата. За да действа тази система е нужен контрол. Той бива:
контрол върху лечебните заведения
върху здравноосигурените лица
Контрол върху лечебните заведения – уреден подробно в Нац рамков договор, в някои разпоредби на ЗЗО – чл 74 – 76. Той се изразява в налагане на санкции на лечебните заведения които биват два вида:
1 – санкции за мед действие – при оплакване от пациента, ако са изв некачествени интервенции
2 – санкции за финансови нарушения – ако ес открият отчетени дейност, които не са изв, а срещу тях личибното заведение иска или е получило заплащане. Изпълнението на тези санкции се изв по ред опр в НЗОК – съществуват контролн иоргани:
- лекари – контрольои - за медицинските нарушения
- финансови инспектори за финансовите нарушения
Тези органи съставят актове за наршения при проверки в лечебните заведения. Актовете могат да се оспорят от тях пред арбитражна комисия., като тя има състав равен брой представители на Здравната каса и павен брой на Българския лекарски съюз. В тези комисии могат да бъдат поканени и пациенти или да бъдат изслушани. В случай че арбитражната комисия се произнесе по въпроса тя предлага санкция за лачебното заведение, която се налага от директора на Здравната каса от района на лечебното заведение.
Лечебното заведение - чл 75 и 76 ЗЗО - може да оспои тази санкия пред ВАС или административния съд в съответния град, т е по админ рад. Това е процедурата. Санкциите са парични суми и покана за върчване на неоснователно получени суми. Най – тежката сенкция е прекратявена н договора със здравната каса.
Контров върху здравноосигурените лица:
ЗОЛ
Зол са длъж да внасят редовно вноската си, като според трудовот право и осигерит право тази вноска е разпределена между работодателя и тя самите. За непълнолетните тя е в тежест на родителите. Т. к. Се има предвид да получават мед помощ, която се плаща от Касата, естествено те също подлежат на санкции, ако са с неправомерно поведение.
Първа особенст – лицето не си е внесло вностката за опр период, няма пр на мед помощ, платена от Здравната каса.
Втора – В НРД още през 2001 г. и досега заляга нормата, че лице, което умишлено самоувражда здравето си – като наркотици или пияно състояние – получава мед помощ, която само зъплаща.
Контрол от данъчно – осигуретелните органи – за неплатени, но дължими вноски от работодателите или от самите лица. Той вече излиза от рамките на здравноосигурителната сума и е прехвърлен към данъчно – осигурителното право.
Доброволно осигуряване:
ЗЗО предвижда и доброволно ЗО за гражданите. Това осигурав е допълнит т е неговият обхват започва там където завършва гарантираниято от задълженото ЗО обем медицинска дейност .- здр осигуряв обхваща и гарантирани контролирани мед дейности, докато доброволното – не покрива дейности, гарантирани от задължителното, а хпредоставя дейности над тези, влизащи в задължителното ЗО.
Законът задава изисквания към учредителя на здравноосигуретилните фондове – те са АД, предмен.т на дейност изключит доброволното ЗО, капиталът им е мн висок – мин 2 млн лева, с цел да гарантира плащането на здравните услуги.
ЗО лица внасят ЗО премия за своя сметка и сключват договор с Фонда. Т своя стр Фондът сключ дог с лечебните заведения, за изпълнение на дейностите, като предлага услуга.
Контрол – засилен, осъщ се от Комисията по финансов надзор, действаща от свое име, а не от това на Здравноосигурит каса.
Идеи и проекти - Идеи в проекс за ЗО с цел създаване на конклетни фондове за промяна на съществуващия модел – една монолитна каса и доброволни каси. По подобие на НЗОК да се допускат на здравни и финансов пазар няколко каси и да се конкурират в цените и предлагането не мед услуги. До 2010 няма да бъде въведена тази система.