39. Задължително здравно осигуряване

Правото на здравно осигуряване на гражданите, гарантиращо им достъпна медицинска помощ е едно от основните им конституционни права закрепено в чл.52/1/ КРБ. Предназначението на здравното осигуряване се изразява в няколко основни насоки:
1. да съдейства за предотвратяване на настъпването на ОСР - общо заболяване. Това е неговата профилактична функция;
2. да отстрани/да облекчи последиците, настъпили в резултат на осъществяването на ОСР – общо заболяване, ТЗ, ПЗ;
3. да съдейства за нормалното протичане на бременност/раждане и отглеждане на деца.
На задължително здравно осигуряване /ЗЗО/ подлежат:
1. всички български граждани, които не са граждани на друга държава, считано от датата на раждането;
2. български граждани, които са граждани и на друга държава и постоянно живеят на територията на РБ;
3. чужди граждани/апатриди, на които е разрешено дългосрочно пребиваване в РБ, считано от датата на получаването на разрешението за постоянно пребиваване освен, ако е предвидено друго в международен договор, по който РБ е страна;
4. лицата с предоставен статут на бежанец или предоставено право на убежище, считано от откриване на производството за даване на статут на бежанец /право на убежище.
Лице в производство за предоставяне статут на бежанец с чужд гражданин, апатрид, поискало статут на бежанец в РБ до приключване на производството с влязло в сила решение на молбата му.
Дейностите по ЗЗО се осъществяват от НЗОК. Тя е ЮЛ със седалище София. Единственият предмет на дейност на НЗОК е ЗЗО. НЗОК се състои от централно управление, РЗОК и техните поделения на общини, съгласно списък, утвърден от МС. Органите на управление на НЗОК са: Събранието на представителите; Управителен съвет; Контролен съвет; Директор.
Събранието на представителите е висш орган на управление на НЗОК. То се състои от общо 37 представители на осигурените лица, РД, общините и държавата. В квотата на осигурените лица са включени 6 представители на представителните организации на Р/С и един представител на представителните организации за защита правата на пациентите, които се избират от самите тях. Представителите на РД са 6 и се избират от представителните организации на РД. Представителите на общините са 6 и се избират от националното сдружение на общините в РБ. Представителите на държавата са 18 и се определят от МС.
Мандатът на Събранието на представителите е 3годишен. Предсрочното освобождаване на член на събранието на представителите се допуска по искане на председателя или при обективна невъзможност да изпълнява задълженията за срок по-голям от 1 година. Събранието на представителите избира председател и секретар.техните правомощия имат преди всичко организационен характер и се свеждат до изготвяне на списък на присъстващите на събранието. Събранието на представителите има следните правомощия:
1. приема, допълва, изменя правилника за устройството и дейността на НЗОК и го обнародва в ДВ;
2. избира и освобождава членовете на УС и КС, определя тяхното възнаграждение и приема правилник за работата им;
3. приема правила за провеждане на конкурс за директор на НЗОК;
4. одобрява проекта на закон за годишния бюджет на НЗОК;
5. одобрява годишния финансов отчет, отчетът за изпълнение на бюджета и отчета за дейността на НЗОК.
6. освобождава от отговорност УС за отчетния период.
Управителният съвет /УС/ на НЗОК се състои от 9 членове. Те се избират от Събранието на представителите за срок от 3 години. За членовете на УС могат да бъдат избрани както членовете на Събранието на представителите, така и лица извън неговия състав. Членовете на УС избират по между си председател на УС. Правомощията на ИС са в няколко насоки:
1. правомощия от оперативен характер, предназначени за осъществяване ръководството на НЗОК, като например: определяне представители, които заедно с директора на НЗОК да участват в преговорите за изработване и изменяне на националния рамков договор – НРД;
2. от правотворчески характер, които се изразяват в изготвяне и приемане на Правилник за устройството и дейността на РЗОК.
УС взема решение при присъствието на минимум 2/3 от състава, но с не по-малко от 5 гласа за.
КС на НЗОК се състои от 5 члена, които се избират от Събранието на представителите от състава на неговите членове за срок 3 години. Правомощията на КС са упражняване на общ надзор върху дейността на УС, директора и директорите на РЗОК. За заемане длъжността директор на НЗОК, законодателят изисква лицето, кумулативно да отговаря на следните условия:
а) да има завършено висше образование – с образователно квалификационна степен – магистър;
б) да притежава магистърска степен –специалист/квалификация по здравен мениджмънт;
в) да има минимум 3 години професионален опит в областта на управлението в здравеопазването, банковото, застрахователното, осигурителното дело.
С оглед специфичния характер на дейността на НЗОК, закона въвежда и изискването НЗОК да има минимум трима заместник-директори, които да подпомагат директора във финансовата, медицинската дейности и дейността по информационни технологии. За заемане длъжността заместник-директор на НЗОК, законът установява следните изисквания: 1) лицето да има завършено висше образование –магистър; 2) минимум 3 години стаж по специалността.
На директора на НЗОЛ законът е предоставил правомощия от представителен характер, правомощията от правотворчески характер и т.н.
Основният източник, който формира приходите на НЗОК са осигурителните вноски за ЗЗО. Други източници на приходи са от глоби, такси и т.н.
Основната част от средствата на фонд ЗЗО са разходват за заплащане на медицинска помощ, посочена в чл.45 ЗЗО, договорена с НРД и с договорите с изпълнителите на медицинска помощ. Друга значителна част от средствата за този фонд се разходва за издръжка на административните дейности по здравното осигуряване, за придобиване на (не)движимо имущество за нуждите на НЗОК. Приходите и разходите на фонда за ЗЗО се определят със ЗБНЗОК за съответната календарна година. Този закон е отделен от закона за държавния бюджет. Със ЗБНЗОК задължително се определя и размера на задължителните здравни осигурителни вноски, приходите и разходите и т.н.
Не съществува единно правоотношение по осъществяване на ЗЗО. Наличието на множество правоотношения се обуславя от сложния характер на дейностите по осъществяване на ЗЗО, защото те се осъществяват от различни правни субекти. Различно е и съдържанието на отделните видове правоотношения. Основните видове правоотношения по осъществяването на ЗЗО възникват между различни субекти:
1. правоотношения между осигурители и НЗОК. Те могат да бъдат правоотношения между осигурените лица /самоосигуряващите се/ и НЗОК; правоотношения между осигурителите – държавни органи и НЗОК; правоотношения между осигурителите – РД и НЗОК;
2. правоотношения между НЗОК и НОИ по отношение събирането на здравните осигурителни вноски;
3. правоотношения между НЗОК и съсловните организации на лекарите и стоматолозите;
4. правоотношения между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ;
5. правоотношения между изпълнителите на медицинска помощ и осигурените лица.
Същият осигурителен доход за начисляване на вноски както при ДОО със ЗБНЗОК се определя размера на здравните осигурителни вноски, същото разпределение на тежестта за вноските между осигурителите и осигурените лица както при ДОО.
Правоотношения между НЗОК и съсловните организации на лекарите и стоматолозите възникват с цел да бъде изработен и сключен НРД. Страните по това правоотношение са представителите на НЗОК и представителите на съсловните организации на лекарите и стоматолозите. НРД е предназначен за осъществяване на дейности, предвидени в закона за здравното осигуряване.Той се изработва за всяка година. Представителите на НЗОК за сключване на НРД са 10, а именно 9-те члена на УС и директора на НЗОК. Представителите на съсловните организации също са 10, като 7 – са от Българския лекарски съюз, 3- от Съюза на стоматолозите в България. Редът за определяне на представителите на съсловните организации на лекарите и стоматолозите за участие в изработването и сключването на НРД се урежда от чл.13/2/ Закон за съсловните организации на лекарите и стоматолозите. В съдържанието на НРД трябва да бъдат включени:
1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и редът за сключване на договорите с тях;
2. отделни видове медицинска помощ по чл.45 ЗЗО;
3. условията и редът за оказване на отделните видове медицинска помощ;
4. обемът и цените и методиката за заплащане на отделните видове медицинска помощ;
5. качеството и достъпността на договаряната медицинска помощ и т.н.
НРД се счита за сключен, когато е подписан най-малко от 8 представители на НЗОК и 8 представите на съсловните организации на лекарите и стоматолозите. НРД се сключва за срок от една година, той може, обаче, да продължи своето действие до сключването на нов договор, след изтичането на една година от действието му поради две причини: от една страна при непостигане на съгласие между страните по договора за сключването му до следващата календарна година; от друга страна при несвоевременно приемане на закона за ЗБНЗОК. НРД се обнародва в ДВ. Той е задължителен за НЗОЛ, РЗОК и за изпълнителите на медицинска помощ. НРД не е задължителен за съсловните организации на лекарите и стоматолозите, защото те са представители на изпълнителите на медицинска помощ.
Законодателят забранява в НРД да се установяват изисквания за:
1. минимален брой на регистрираните здравно осигурени лица от изпълнителите на първична извънболнична помощ;
2. условия, възпрепятстващи свободния избор на осигуреното лице на изпълнителите на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК и т.н.
Правоотношенията между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ възникват за изпълнение на сключения НРД и се осъществяват на договорна основа.
НЗОК при правоотношения с изпълнителите на медицинска помощ се представлява от договори на РЗОК. Договорите на РЗОК сключват, изменят и прекратяват договорите с изпълнителите на медицинска помощ на територията, обслужвана от РЗОК. В съответствие с договорите с изпълнителите на медицинска помощ се конкретизират изискванията и условията включени в съдържанието на НРД за прилагане на съответната територия. В тези договори от една страна се конкретизират отношенията между изпълнителите на медицинска помощ и между тях и други лица за изпълнение на договорената медицинска помощ.
Изпълнителите на медицинска помощ са правни субекти, които оказват медицинска медицинска помощ. Медицинската помощ е система от диагностични лечебни, рехабилитационни и профилактични дейности, осигурявани от медицински специалист. В зависимост от характера на оказваната медицинска помощ изпълнителите на медицинска помощ се делят на две групи: от една страна изпълнителите на доболнична медицинска помощ и от друга страна за лечебните заведения и здравните заведения по Закона за народното здраве. И двата вида лечебни заведения са ЮЛ. Лечебните заведения по ЗЛЗ са организации, в които лекарите и стоматолозите самостоятелно или с помощта на други медицински специалисти оказват диагностична, лечебна, рехабилитационна и профилактична дейност. Тези заведения са държавни, частни, общински. Изпълнителите на доболнична медицинска помощ – лекари и стоматолози на свободна практика и са регистрирани за осъществяване на частна медицинска дейност. Те членуват в съсловните организации на лекарите и стоматолозите с тях има сключен договор със съответната РЗОК за оказване на извънболнична помощ. Правоотношенията между осигурените лица и изпълнителите на медицинска помощ възникват въз основа на разпоредбите на Законът за здравното осигуряване с подзаконови актове за прилагането му и със договори между директорите на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ. Чрез тези правоотношения се изпълняват задълженията и упражняват правата на изпълнителите на медицинска помощ и здравно осигурените лица. Осигурените лица имат следните основни задължения към изпълнителите на медицинска помощ:
1. да заплащат на лекарите и стоматолозите или лечебните заведения такса за всяко посещение 1/100 от минималната работна заплата, установена за страната;
2. да заплащат за всеки ден болнично лечение по 2/100 от минималната работна заплата, но за не повече от 10 календарни дни годишно.
От заплащане на суми за посещения и оказване на медицинска помощ се освобождават лица със заболявания определени по списък прилаган към НРД. Също се освобождават малолетни; непълнолетни и неработещи членове на семейството; вдовиците; лицата, пострадали при/по повод отбраната на държавата, лицата, задържани под страна и т.н.
Изискването на законодателят за заплащане на таксите противоречи на предназначението на осигуряването, тъй като плащането на осигурителните вноски е достатъчно за оползотворяването на осигурителните права.
3. здравно осигурените лица са длъжни да изпълняват предписанията на изпълнителите на медицинска помощ:
Правата на здравно осигурените лица се изразяват в:
1. имат право да избират един изпълнител на медицинска помощ, който е сключил договор с РЗОК. Те имат право свободно да избират лекар и стоматолог в лечебното заведение за първична извънболнична помощ.
2. имат право на спешна медицинска помощ, там където попаднат;
3. имат право да получават необходимата информация от РЗОК за изпълнителите на медицинска помощ и аптеките, сключили договори с РЗОК в съответния регион.
Медицинската помощ, при която НЗОК заплаща за оказването й от изпълнителите на медицинска помощ обхваща:
а) медицински и стоматологични дейности за предпазване от заболяване;
б) медицински и стоматологични дейности за ранно откриване на заболявания;
в) извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване;
г) медицинска рехабилитация;
д) неотложна медицинска помощ;
е) медицински грижи при бременност, раждане и отглеждане на малко дете;
ж) аборти по медицински показания и при бременност от изнасилване;
з) стоматологична и зъботехническа помощ;
и) медицински грижи при лечение в дома;
й) предписване и отпускане на разрешени за употреба лекарства, предназначени за домашно лечение в РБ;
к) медицинска експертиза на неработоспособността;
л) транспортни услуги по медицински показания.