24. Неработоспособност – същност. Видове неработоспособност. Органи. Експертиза на неработоспособността

За да настъпят осигурените правни последици от настъпването на неработоспособността е необходимо да се констатира и да се докаже нейното наличие като обективен факт. Това се постига с осъществяването на Експертизата на неработоспособността. Правната й уредба е в КСО и в Наредбата за експертизата на работоспособността – това е терминологична непоследователност по отношение на наименованието на тази експертиза. В чл.15 КСО тя е определена като Експертиза на неработоспособността, а в чл.14,16,17 КСО – се употребява термина Експертиза на работоспособността. С оглед на логическата последователност и същностното значение на значимите за ОП понятия е целесъобразно да се използва – Експертиза на неработоспособността /ЕН/. Тя по своята същност е специфична дейност на оправомощени от закона експертни медицински органи като се следва определен ред.
Същността на ЕН е определянето на състоянието и причините за настъпилите увреждания и констатацията за невъзможността да се извършва трудова дейност от осигурените лица. Това предполага наличието на определена професионална подготовка на оценъчните органи, които трябва да имат висше медицинско образование. Затова и организирането и ръководството на тези органи е възложено на МЗ като специализиран орган на изпълнителната власт.
Всяко едно ниво има свое специфично предназначение и роля в системата, което определя и различния обхват на предоставените им правомощия. Органите на Експертизата на временната неработоспособност са: лекуващи лекари и стоматолози; лекарски консултационни комисии; трудово-експертна лекарска комисия; национално експертна лекарска комисия.
Органите на Експертизата на временната неработоспособност са ТЕЛК и НЕЛК.
Лекуващ лекар/стоматолог е този, който е поел по съответния ред наблюдение и лечение на болното лице в амбулаторни, домашни, болнични условия. Правомощията на лекуващия лекар/стоматолог се изразяват в:
1. да направи точна преценка на здравословно състояние на болното лице и неговата работоспособност въз основа на първичен преглед, резултати от изследванията и заключенията на консултанти;
2. да впише в личната амбулаторна карта на болното лице при всеки преглед, диагноза, изследвания, предписано лечение.
3. изпраща служебно болничния лист на РД, при условие, че болното лице е в състояние да заяви писмено, че липсва възможност болничният лист да бъде предоставен на РД най-късно до следващия работен ден от началото на разрешения отпуск за временна неработоспособност.
4. да издаде болничен лист за срок не повече от един месец, с който да трудоустрои Р/С, когато здравословното му състояние налага леки облекчения в трудовия му процес.
5. да насочи осигуреното болно лице към ЛКК, когато:
а) когато е ползвало отпуск поради временна неработоспособност в продължение на 10 календарни дни без прекъсване, разрешен от един или повече лекари/стоматолози.
б) когато е ползвало 60 дни отпуск поради временна неработоспособност в една календарна година с прекъсване, разрешен еднолично от един или повече лекари или стоматолози.
в) когато здравословното състояние налага продължителен отпуск поради временна неработоспособност.
г) когато здравословното състояние налага трудоустрояване на Р/С за повече от един месец.
д) когато лекуващият лекар/стоматолог приема, че е настъпила трайна загуба на работоспособност на осигуреното лице.
6. Лекуващият лекар/стоматолог има задължение да подготви необходимата медицинска документация и да впише своето становище в личната амбулаторна карта при насочване на болното лице към ЛКК по даден повод.
Лекуващият лекар/стоматолог няма право да издава болничен лист, когато болното лице не му дава личната си амбулаторна карта.
ЛКК се създава в лечебните заведения за извънболнична помощ и в лечебни заведения за болнична помощ. Предназначението на ЛКК е да осигури високо квалифицирана лечебно-диагностична и експертна дейност при болни лица с продължителна временна неработоспособност. В състава на ЛКК се включва не по-малко от двама постоянни членове. Това са лекари с призната специалност като единият е председател на комисията. В зависимост от възможностите се създават общи и специализирани ЛКК. Правомощията на ЛКК биват:
1. да освидетелстват осигурените болни лица за продължаване на отпуска, поради временна неработоспособност повече от 10 календарни дни и за трудоустрояване повече от 1 месец.
2. имат право да разрешават еднократно отпуск, поради временна неработоспособност за не повече от 30 календарни дни.
3. имат право да насочват болните осигурени лица към ТЕЛК!
а) След изтичане на 6 месеца без прекъсване на отпуск поради временна неработоспособност.
б) Преди изтичане на 6 месеца без прекъсване на отпуска поради временна неработоспособност, когато има признаци за настъпила трайна неработоспособност.
в) Когато лицето е ползвало 12 месеца отпуск поради временна неработоспособност с прекъсване в две предходни години и в годината на боледуването.
г) Когато лицето е трудоустроявано от ЛКК в продължение на 2 години и работоспособността му не е възстановено.
В случаите, когато осигуреното болно лице поиска, ЛКК е длъжна да го насочи към ТЕЛК, независимо от своята преценка за работоспособността му. Преценката на ЛКК за работоспособността на лицето се вписва в медицинския протокол, с който лицето се насочва към ТЕЛК.
ТЕЛК се създава към държавни/общински лечебни заведения за болнична помощ и диспансерите от директорите на Районни центрове по здравеопазване. Със съгласието на министъра на МЗ. ТЕЛК са структурни звена на лечебни заведения, към които са създадени. Профилът на ТЕЛК може да бъде общ или специализиран, той се определя от министъра на здравеопазването по предложение на директора на Районния център по здравеопазването и на директора на НЕЛК. Специализираните ТЕЛК са: по очни болести; по психични болести; по специфични и неспецифични белодробни заболявания. Необходимо е тези ТЕЛК да имат контингент от лица от 1800-2300 души за една календарна година. В щатът на ТЕЛК се включват минимум 3 лекарски длъжности – председател, медицински секретар и социален работник. Броят на длъжностите се определя в зависимост от работата на съответната ТЕЛК. В ТЕЛК могат да работят само лекари с призната клинична специалност с минимум 10 години трудов стаж по съответния профил. Лекарите, работещи в ТЕЛК нямат право да участват като председатели или членове на ЛКК и да упражняват дейност, подлежаща на техен контрол. Тези комисии 1) освидетелстват лицата по повод на временна неработоспособност и 2) по повод на трайно намалена/загубена неработоспособност. ТЕЛК имат задължение да освидетелстват и преосвидетелстват лицата в 40 дневен срок от датата на постъпване на документите. При временна неработоспособност, която продължава – срокът за освидетелстване е до 10 календарни дни.
За изчисляване на отделните случаи и конкретните въпроси свързани с освидетелстване на дадено лице, заседанията на ТЕЛК след покана на председател могат да участват представители на ТП на НОИ, представители на РД, на МТСП и други длъжностни лица, имащи отношение към конкретните въпроси, свързани с освидетелстването.
В извършването на клиничния преглед и вземането на решенията задължително участват всички членове на ТЕЛК. При липса на единодушно становище, експертното решение се подписва с особено мнение /мотивирано несъгласие/.
Такива експертни решения се изпращат в НЕЛК за окончателно решение.
НЕЛК - ЮЛ на бюджетна издръжка към МЗ. Нейната дейност се ръководи от договор, назначаван от министъра на здравеопазването. НЕЛК осъществява следните функции по проблемите на Експертизата на неработоспособността:
1. диагностични функции.
2. експертни функции.
3. профилактични функции.
4. методични функции.
5. контролни функции.
Структурата на НЕЛК има следните специализирани лекарски състави:
1. по вътрешни болести.
2. по сърдечно-съдови болести;
3. по нервни болести;
4. психични болести;
5. ортопедо-травмични болести;
6. хирургически болести;
7. очни болести;
8. белодробни болести;
9. ушни, носни, гърлени болести.
Всеки специализиран лекарски състав включва минимум 3-ма лекари, единият е председател на състава. Председателят на съставите се назначават от министъра на здравеопазването, по предложение на директора на НЕЛК. В специализираните състави могат да работят лекари с призната клинична специалност и минимум 10 години стаж по съответния профил. Специалните лекарски състави на НЕЛК:
1. разглеждат и решават:
а) обжалване решенията на ТЕЛК по установения ред;
б) немотивирани решения на ТЕЛК, установени при контролно-медицински проверки в картотеките за медицински експертни досиета;
В) решенията на ТЕЛК по сигнал за нарушения, свързани с Експертизата на временната неработоспособност.
2. да оказват медицинска помощ и извършват контрол по организацията и качеството на експертната дейност на ТЕЛК.
3. да участват в проверки по Експертизата на временната неработоспособност в лечебните заведения в държавата.
При всички случаи на обжалвани решения на ТЕЛк, НЕЛК задължително се произнася по състоянието на работоспособността на лицето в момента на освидетелстването му, както и определяне степента на трайно намалената или загубена работоспособност в проценти спрямо здрав човек. Както и потребността от чужда помощ и срока; противопоказните условия на труд.
НЕЛК може:
1. да потвърди решенията на ТЕЛК;
2. да отмени решенията на ТЕЛК и да върне за ново освидетелстване на лицето с указание за отстраняване на допуснатите грешки/пропуски.
3. да отмени решението на ТЕЛК и да даде ново решение.
Към държавните и общинските лечебни заведения в градовете, в които има ТП на НОИ, се създават картотеки за медицински експертни досиета. Картотеките осъществяват дейност по съставяне, съхранение и движение на медицинската документация. За всяко лице, което ще бъде освидетелствано за първи път от ТЕЛК се попълва контролен картон. Картотеките за медицинските експертни досиета – лицата подават молба, медицински документи, доказващи здравното им състояние. Лица, явяващи се за освидетелстване ще представят и протокол от ЛКК за освидетелстване, за редовно преосвидетелстване, за предсрочно преосвидетелстване, за влошено/подобрено здравно състояние.
Медицинското експертно досие съхранява медицинските протоколи на ЛКК; резултатите от изследванията; експертните решения на ТЕЛК/НЕЛК; други документи, които ТЕЛК/НЕЛК са изискали /експертизи и др./.
Медицинските експертни досиета се образуват и съхраняват в картотеката по постоянен адрес на лицата.
Отпускът поради временна неработоспособност се оформя с болничен лист по образец, утвърден от управителя на НОИ и министъра на МЗ. Болничният лист е официален удостоверителен документ, разрешаващ:
а) отпуск за временна неработоспособност;
б) отпуск поради бременност и раждане;
в) трудоустрояване на Р/С.
Въз основа на болничният лист се изплаща парично обезщетение за отпуск поради временна неработоспособност или бременност и раждане. Отпускът поради временна неработоспособност се разрешава, независимо от обстоятелството дали по издадения болничен лист ще се изплати или не парично обезщетение. Отпускът за временна неработоспособност се разрешава и болничният лист се издава от лекуващия лекар и от ЛКК. ТЕЛК/НЕЛК не издават болничен лист и не разрешават отпуск поради временна неработоспособност.
В случай, когато временната неработоспособност продължава повече от 6 месеца без прекъсване/ до 6 месеца без прекъсване, когато има сериозни основания за настъпила инвалидност, се извършват контролни проверки от ТЕЛК. Тя прави заключения и може да разреши отпуск, както и да нареди да се издаде болничен лист от ЛКК.
При спешни случаи отпуск поради временна неработоспособност може да се разреши и болничният лист да бъде издаден и от друго лечебно заведение, но само за времето, през което лицето трябва да спазва домашен режим на лечение.
Законодателят не допуска да се разреши ползване на отпуск поради временната неработоспособност непрекъснато за повече от 18 месеца. Прекъсване на отпуска поради временната неработоспособност ще е налице само, когато лицето се явява на работа със съгласието на органа /ЛКК, лекуващ лекар/, разрешил отпуска. Това се отразява в личната му амбулаторна карта и в издадения болничен лист.
Отпуск поради временна неработоспособност и болничен лист се разрешава и при:
1. умишлено увреждане на здравето с цел ползване на отпуск поради временна неработоспособност, получаване на парично обезщетение.
2. нарушаване режима на лечение, определен от здравните органи.
В зависимост от състоянието на осигуреното лице, то в болничния лист се определя един от следните режими:
а) болничен режим;
б) санитарно-курортен режим;
в) домашен режим: бива на легло или стаен; Режимът бива постоянен или за определени часове на деня;
г) свободен: само в района на населеното място, където болният прекарва отпуск поради временна неработоспособност.
3. болничният лист се издава и ако временната неработоспособност е настъпила поради алкохолна употреба; упойващ медикамент без лечебна цел; прояви извършени под въздействието на такива средства.
4. ако временната неработоспособност е настъпила поради хулигански и ли други противообществени прояви, установени по съответния ред.
5. временната неработоспособност е настъпила при неспазване на правилата за безопасна работа.
6. при неявяване своевременно без уважителни причини на контролен преглед.
В тези случаи е различен срокът, за който не се изплаща парично обезщетение за временна неработоспособност. Неработните дни, а и ползването на друг законоустановен отпуск, не прекъсват отпуска поради временна неработоспособност. Прекъсване на отпуск поради временна неработоспособност може да стане само, ако осигуреното лице се яви на работа със съгласието на органа, разрешил отпуска.
Осигуреното лице не може по своя преценка, без разрешението на лекуващия лекар/ЛКК, разрешили отпуска поради временна неработоспособност, и издали болничен лист, да се върне на работа, преди изтичане на срока на разрешения му отпуск поради временна неработоспособност.
Осигурителните РД се задължават да не допускат на работа осигурените лица, на които е разрешен отпуск поради временна неработоспособност, когато осигуреното лице, въпреки разрешения му отпуск е започнал работа, за дните, през които е работил, ще бъде лишен от парично обезщетение.
По искане на лицата, които са осигурени за всички ОСП, и които работят при повече от един РД по трудово правоотношение, ще се издаде още един екземпляр на болничния лист, за представянето му пред другия РД. Осигуреното лице е длъжно да представи болничния лист на РД/ да информира РД за болничния лист непосредствено след издаването му /най-късно до следващия ден от началото на разрешения отпуск/. Болничният лист се издава в деня, в който се установи временната неработоспособност.